A família de Antônio

A família de Antônio
Família

sexta-feira, 13 de abril de 2012

Doença pré-existente e planos de saúde

O post ficou grande, sugiro que imprimam e leiam com bastante tempo e cuidado. O assunto é sério e requer isso.

Alguns dias atrás, a Mariana Oliveira seguidora aqui do blog, entrou em contato comigo para tirar uma dúvida sobre mudança de plano de saúde e a carência cobrada de 24 meses para internamento, cirurgia, etc. no caso de doenças pré-existentes.

Como não estava por dentro da matéria, entrei em contato com Dr. Rodrigo Fonseca, advogado que nos representa quando Antônio precisa e fiz uma consulta sobre o tema e recebi a seguinte resposta (as partes marcadas em negrito e itálico, são palavras do advogado):

"Sobre o caso do plano de saúde e doença pré-existente não encontrei nenhuma alteração legal ou jurisprudencial sobre a matéria, salvo a seguinte:
 
“AGRAVO REGIMENTAL. SEGURO DE VIDA. DOENÇA PREEXISTENTE. ALEGADA INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 211 DO STJ AFASTADA. DISSÍDIO PRETORIANO CONFIGURADO. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. APLICAÇÃO DE MULTA.
1. Nos termos jurisprudência dominante do STJ, a seguradora não pode se eximir do dever de indenizar, alegando omissão de informações por parte do segurado, se dele não exigiu exames clínicos.
2. Conforme noticiado nos autos e não contestado pela agravante, o falecido/segurado teve uma sobrevida de cinco anos e dois meses desde a celebração do contrato e solveu o prêmio nos termos ali ajustados, o que afasta a conclusão de que agiu de má-fé.
3. Agravo regimental não provido. Aplicação de multa.
(AgRg no AgRg no AREsp 14.594/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2012, DJe 13/02/2012”

A recente decisão reafirma a lei e jurisprudência mansa e pacífica do STJ atestando que o plano de saúde não pode negar a cobertura em razão da existência de doença preexistente se não houver realizado exames clínicos do segurado (consumidor) na contratação, não podendo exigir dele o dever de informar para se eximir do dever de indenizar.

No tocante a este ponto – direito a utilização do plano e doença pré-existente – o artigo 11 da lei ordinária federal 9.656/1998 prescreve que:

 “Art. 11.  É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
Parágrafo único.  É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.”
Assim, Além do prazo máximo de 24 meses para a lícita negativa da cobertura de procedimentos médico-hospitalares relativos a doenças ou lesões preexistentes, vê-se que a Lei ainda impõe condição a tal recusa mesmo dentro do prazo de carência: cabe à seguradora provar que o consumidor tinha o real conhecimento das doenças e/ou lesões quando da celebração do contrato; até o momento em que o prove satisfatoriamente, subsistirá sua obrigação de cobrir todos os gastos e despesas relacionados ao tratamento daquelas doenças e/ou lesões.

Note que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao editar a Resolução Normativa nº 162, dispôs sobre o aqui comentado diretamente em duas passagens:
Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos com menos de 50 (cinqüenta) beneficiários, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou adesão contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.
§1° O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário.
Art. 16. Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não.
§3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.”

Na jurisprudência veja dois precedentes jurisprudenciais pertinentes ao assunto, exarados pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ):
“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CONTRATAÇÃO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. OMISSÃO IRRELEVANTE. LONGO PERÍODO DE SAÚDE E ADIMPLEMENTO CONTRATUAL ANTES DA MANIFESTAÇÃO DA DOENÇA.
- As disposições da Lei 9.656/98 só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime. A Lei 9.656/98 não retroage para atingir o contrato celebrado por segurados que, no exercício de sua liberdade de escolha, mantiveram seus planos antigos sem qualquer adaptação.
- O segurado perde direito à indenização, nos termos do art. 766, CC/2002, (art. 1.444/CC1916) se tiver feito declarações inverídicas quando poderia fazê-las verdadeiras e completas. E isso não se verifica se não tiver ciência de seu real estado de saúde. Precedentes.
- Excepcionalmente, a omissão do segurado não é relevante quando contrata seguro e mantém vida regular por vários anos, demonstrando que possuía, ainda, razoável estado de saúde quando da contratação da apólice.
- Aufere vantagem manifestamente exagerada, de forma abusiva e em contrariedade à boa-fé objetiva, o segurador que, após longo período recebendo os prêmios devidos pelo segurado, nega cobertura, sob a alegação de que se trata de doença pré-existente.
Recurso Especial provido.
(REsp 1080973/SP, Rel. Ministra  NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2008, DJe 03/02/2009)

SEGURO-SAÚDE. Doença preexistente. AIDS.
Omissa a seguradora tocante à sua obrigação de efetuar o prévio exame de admissão do segurado, cabe-lhe responder pela integralidade das despesas médico-hospitalares havidas com a internação do paciente, sendo inoperante a claúsula restritiva inserta no contrato de seguro-saúde.
Recurso conhecido em parte e parcialmente provido.
(REsp 234.219/SP, Rel. Ministro  RUY ROSADO DE AGUIAR, QUARTA TURMA, julgado em 15/05/2001, DJ 20/08/2001 p. 471)”

Assim, me parece que muito embora as seguradoras possam se recusar à cobrirem os gastos relativos a doenças e lesões preexistentes de segurados, somente podem o fazer se exigir do segurado a realização de exame clínico no ato da contratação do plano (na verdade se puder provar a preexistência da doença) e constatar a existência de alguma doença dentro dos 24 meses posteriores a contratação."


 Eu já trabalhei com seguros e uma coisa que posso orientar a vocês é antes de assinar o contrato, perguntar se o plano em questão, "compra" a carência do antigo. Tem planos que utilizam a carência do antigo outros não.

Como a doença dos nossos filhos é pré-existente e não temos como negar que não tinhamos conhecimento do mesmo, cabe se apegar ao fato da obrigatoriedade do plano de solicitar exames prévios, para atestar ou não a doença.


Nenhum comentário:

Postar um comentário